LGLL'de Tanısal Yaklaşım

LGLL tanısında amaç, reaktif LGL genişlemesi ile LGLL'yi ayırt etmektir. Reaktif poliklonal LGL genişlemesi, sitomegalovirüs, Epstein-Barr virüsü, HIV gibi çeşitli viral enfeksiyonlarda, splenektomi sonrası, organ veya kök hücre nakli sonrası görülebilir. Poliklonal LGL genişlemesi ayrıca hematolojik maligniteler ve otoimmün durumlarla birlikte de tanımlanmıştır.

Bu nedenle, LGLL tanısı iki zorunlu kritere dayanmaktadır:

• Dolaşımda Yüksek LGL Sayısı: Tam kan sayımı ve/veya uyumlu fenotipik örüntüye dayalı olarak yüksek sayıda (>0.5 × 109/L) dolaşan LGL hücrelerinin tanımlanması.
• Klonlama Kanıtı: Akış sitometrisi ve/veya moleküler biyoloji ile elde edilen klonlama kanıtı.

Sitolojik Değerlendirme

LGL'ler kan yaymasında kolaylıkla tanımlanabilir. Bu büyük hücreler (15-20 μm), bol sitoplazma, azurofilik granüller ve olgun kromatinli böbrek şeklinde veya yuvarlak bir çekirdek ile karakterizedir. Normal bir ortamda, LGL'ler mononükleer hücrelerin %10 ila %15'ini, yani 0.21 × 109/L ila 0.29 × 109/L'sini temsil eder. Lösemik ve normal LGL'ler morfolojik olarak ayırt edilemez, bu nedenle LGLL şüphesi olduğunda fenotipik analizleri gerekli kılar. Normal lenfosit sayısı durumunda dikkatli olunması gerekir. Kan analizleri genellikle tanıyı doğrulamak için yeterlidir ve kemik iliği incelemesi yalnızca atipik prezentasyonlarda veya PRCA veya miyelodisplastik sendrom gibi ilişkili kafa karıştırıcı durumlarda önerilir. Bu inceleme, düşük (<1 × 109/L) LGL sayısı olan hastalarda tanıyı doğrulamak için özellikle yararlıdır.

Klonlama Değerlendirmesi

LGLL vakalarının %85'inde CD3pos T fenotipine sahipken, CD3negCD56pos/CD16pos NK benzeri vakalar %15'ini temsil etmektedir. Çoğu durumda, lösemik T-LGL'ler terminal efektör bellek T-hücresi fenotipini (TCRαβposCD45posD8-posCD57posCD16posCD62Lneg) ve CD5'in anormal ekspresyonunu gösterir. CD4negCD8neg fenotipine sahip TCRγδ LGLL'ler vakaların yaklaşık %15'inde görülür.

T-LGLL:

T-LGLL tanısında klonlamanın kanıtı önemli bir adımdır. Akış sitometrisi ile TCR Vβ analizi, Vβ repertuarının ~%70'ini kapsayan ticari olarak temin edilebilen antikorlarla TCR klonlamasının bir vekil belirteci olarak kullanılabilir. Bununla birlikte, TCRγ geninin değişken çeşitlilik birleşme segmentlerinin korunmuş bölgesini hedef alan primerler kullanılarak polimeraz zincir reaksiyonu ile klonal yeniden düzenlenmesi altın standart olmaya devam etmektedir. TCRαβpos LGLL'de, TCRβ zincirinin sabit bölge 1'inin akış sitometrisine dayalı analizi yakın zamanda yüksek hassasiyetle ve TCR dizilemesiyle iyi korelasyonla geliştirilmiştir. Bununla birlikte, bu prosedür yaygın olarak bulunmamaktadır ve yüksek hassasiyeti, LGL tanı kriterlerini karşılamayan veya T-hücresi klonu belirsiz önemli varlık ile eşleşen hastalarda T-hücresi klonlarının tanımlanmasına yol açabilir. Benzer şekilde, klonlama, oldukça uzmanlaşmış laboratuvarlarda TCR repertuarının derinlemesine dizilenmesiyle değerlendirilebilir.

NK-LGLL:

Normal NK hücreleri, CD16 ve CD56 ekspresyonuna göre 2 ana fenotipe ayrılabilir. Aslında, CD56low CD16high NK hücreleri esas olarak sitotoksik özellikleriyle karakterize edilirken, CD56highCD16low NK hücreleri sitokin üreten hücrelerdir. NK-LGLL'de, lösemik hücreler genellikle şu fenotipi gösterir: CD2possCD3negCD3εpos TCRαβnegCD4negCD8posCD16highCD56low. Bununla birlikte, fenotipik analiz, normal ve lösemik NK hücreleri arasında kolay ayrım yapılmasına izin vermez. T-LGLL ile karşılaştırıldığında, NK T hücreleri TCR ifade etmediği için kronik NK-LGLL'de klonlama kanıtı elde etmek çok daha zordur. Kısıtlı bir KIR repertuarı, klonlamanın vekil belirteci olarak kullanılmıştır.

T-LGLL'ye benzer şekilde, NK varlığında yakın zamanda tekrarlayan mutasyonlar tanımlanmıştır ve her birinde ~%30 oranında STAT3, TET2 ve CCL22 mutasyonları gözlenmiştir. Otantik NK-LGLL'yi reaktif NK hücre proliferasyonundan ayırt etmek için yakın zamanda akış sitometrisi ile KIR repertuarı analizini ve moleküler analizi birleştiren bir NK klonlama skoru önerilmiştir.

Özet

LGLL tanısı, klinik bulguların, kan sayımlarının, morfolojik incelemenin ve klonlama değerlendirmesinin bir kombinasyonunu gerektiren karmaşık bir süreçtir. T-LGLL ve NK-LGLL'nin klonlamasını değerlendirmek için farklı yöntemler kullanılır. Reaktif LGL genişlemesinden LGLL'yi ayırt etmek, uygun tedaviyi belirlemek için çok önemlidir.

LGL Lösemisinde En Sık Görülen Otoimmün Hastalık: Romatoid Artrit

Kaynaklar, LGL lösemisi olan hastalarda en sık görülen otoimmün hastalığın romatoid artrit (RA) olduğunu belirtmektedir. [1, 2]

• LGL lösemili hastaların yaklaşık %25 ila %32'sinde otoimmün bozukluklar bildirilmiştir. [3, 4]
• RA, LGL lösemili hastaların %10 ila %15'ini etkileyen başlıca otoimmün hastalıktır ve genellikle LGL lösemisinden önce veya aynı anda teşhis edilir. [1, 2]

Kaynaklar, LGL lösemisi ve romatoid artrit arasında güçlü bir ilişki olduğunu göstermektedir. Bu ilişkinin altında yatan mekanizmalar henüz tam olarak anlaşılmamıştır, ancak bazı teoriler şunları içerir:

• Ortak genetik yatkınlık: Hem LGL lösemisi hem de romatoid artrit, belirli genlerdeki varyasyonlarla ilişkilendirilmiştir. Bu ortak genetik faktörler, her iki durumun da gelişme riskini artırabilir.
• Bağışıklık sistemi düzensizliği: LGL lösemisi, bağışıklık sisteminin işleyişini bozarak otoimmün reaksiyonlara yol açabilir. LGL hücreleri, normalde enfeksiyonlarla savaşan bir tür beyaz kan hücresidir. LGL lösemisinde, bu hücreler kontrolsüz bir şekilde çoğalır ve sağlıklı dokulara saldırabilir.
• İnflamasyon: Hem LGL lösemisi hem de romatoid artrit, kronik inflamasyonla karakterizedir. İnflamasyon, her iki durumun da gelişimini ve ilerlemesini hızlandırabilir.

Kaynaklar ayrıca, Sjögren sendromu, rizomelik psödoartrit ve sınıflandırılmamış inflamatuar artrit gibi diğer otoimmün hastalıkların da LGL lösemisi ile ilişkili olabileceğini belirtmektedir. [1, 5-7] Ancak, bu durumlar RA'dan daha az sıklıkta görülür.

LGLL Patogenezinde STAT3 Mutasyonunun Rolü

STAT3 mutasyonları, LGLL patogenezinde önemli bir rol oynar ve hem T-LGLL hem de NK-LGLL'de bulunur. Bu mutasyonlar, STAT3 sinyal yolunun sürekli aktivasyonuna yol açarak lösemik LGL hücrelerinin hayatta kalmasını, çoğalmasını ve sitotoksisitesini destekler.

STAT3 Sinyal Yolunun Aktivasyon Mekanizmaları:

• Kazanım-İşlevi Mutasyonları: STAT3'teki kazanım-işlevi mutasyonları, T-LGLL vakalarının %60'ına kadar ve NK-LGLL vakalarının %30'unda tanımlanmıştır. Bu mutasyonlar tipik olarak Src homoloji 2 (SH2) alanını kodlayan bölgede bulunur ve en sık görülenleri D661Y ve Y640F'dir. Bu mutasyonlar, STAT3'ün yapısal dimerizasyonuna ve fosforilasyonuna yol açarak aşağı akış hedef genlerin transkripsiyonunu artırır. Bu hedef genler arasında anti-apoptotik proteinleri (BCLXL ve FLIP), hücre döngüsü düzenleyicilerini (CDKN1D ve CMYC) ve pro-inflamatuar sitokinleri (IL-6, IL-12, IL-17, IL-21, IL10 ve interferon-γ) kodlayan genler bulunur.
• Sitokin Modülasyonu: STAT3 yolu, IL-15 gibi sitokinler tarafından da aktive edilebilir. LGLL'de, lösemik LGL hücreleri IL-15'i aşırı eksprese eder ve bu da STAT3'ün aktivasyonuna ve hücre hayatta kalmasının artmasına katkıda bulunur.
• Epigenetik Değişiklikler: TET2 gibi epigenetik düzenleyicilerdeki mutasyonlar, JAK-STAT yolunun negatif düzenleyicilerinin epigenetik susturulması yoluyla STAT3 aktivasyonuna katkıda bulunabilir. Örneğin, NK-LGLL'de TET2 mutasyonları, STAT3'ün negatif bir düzenleyicisi olan PTPRD'nin ve JAK inhibitörü SOCS3'ün hipermetilasyonu ile ilişkilidir.

STAT3 Mutasyonlarının Klinik Önemi:

STAT3 mutasyonları, daha agresif hastalık, daha şiddetli sitopeniler ve daha kötü prognozla ilişkilidir. Özellikle STAT3 D661Y mutasyonu makrositik anemi ile ilişkilidir.

Sonuç:

STAT3 sinyal yolunun sürekli aktivasyonu, LGLL patogenezinde önemli bir rol oynar. STAT3 aktivasyonu, kazanım-işlevi mutasyonları, sitokin modülasyonu ve epigenetik değişiklikler dahil olmak üzere çeşitli mekanizmalar yoluyla gerçekleşebilir. STAT3 mutasyonlarının varlığı, daha agresif hastalık ve daha kötü prognozla ilişkilidir.

LGLL Hastalarında Otoimmün Hastalıklar ve LGL Klonlarının Etkileşimi

LGLL, sıklıkla otoimmün bozukluklarla, özellikle de romatoid artrit (RA) ile ilişkilidir. Kaynaklar, LGLL hastalarında görülen otoimmün hastalıklar ile LGL klonları arasındaki etkileşimi açıklamak için çeşitli mekanizmaları ele almaktadır.

Otoimmün Bozuklukların Sıklığı:

• LGLL hastalarının yaklaşık %25 ila %32'sinde otoimmün bozukluklar bildirilmiştir.
• En sık görülen otoimmün bozukluk RA olup, LGLL hastalarının %10 ila %15'ini etkilemektedir.

LGLL Klonları ve Otoimmünitenin Gelişimi Arasındaki Potansiyel Bağlantılar:

• Kronik Antijen Stimülasyonu: LGLL klonları genellikle bir efektör bellek fenotipine sahiptir, bu da lösemi gelişiminde kronik bir antijen stimülasyonunun rol oynadığını düşündürmektedir. Bu hipotez, otoimmün bozukluklarla olan özel ilişkiler ve LGL'ler ile dendritik hücreler arasında belgelenmiş etkileşimler tarafından desteklenmektedir.
• İnflamatuar Sitokinler: LGL klonları, IL-15, IL-18, interferon-γ ile indüklenen protein 10 (CXCL10) ve trombositten türetilen büyüme faktörü dahil olmak üzere bir dizi sitokin salgılar. Bu sitokinlerin düzensiz üretimi, hem LGL patofizyolojisine katkıda bulunan hem de otoimmün hastalıkların gelişimini destekleyebilen pro-inflamatuar bir mikroçevreye yol açar.
• STAT3 Mutasyonları: STAT3'teki kazanım-işlevi mutasyonları, hem LGLL hem de çeşitli otoimmün hastalıklarda tanımlanmıştır. STAT3 sinyal yolunun aktivasyonu, pro-inflamatuar sitokinlerin üretimini teşvik ederek ve immün hücre hayatta kalmasını ve proliferasyonunu modüle ederek otoimmüniteye katkıda bulunabilir.

Önemli Bulgular:

• STAT3 kazanım-işlevi mutasyonuna sahip hastalarda RA dahil olmak üzere otoimmün bozuklukların görülme sıklığı daha yüksektir.
• CCL22 genindeki mutasyonlar, NK-LGLL hastalarında psoriazis insidansının artmasıyla ilişkilendirilmiştir.
• LGLL tedavisinden sonra vaskülit ile ilgili belirtilerde gerileme, bu iki durum arasında yakın bir ilişki olduğunu vurgulamaktadır.

Sonuç:

LGLL ve otoimmün hastalıklar arasındaki ilişki karmaşıktır ve muhtemelen birden fazla faktörün bir araya gelmesiyle ortaya çıkar. Kronik antijen stimülasyonu, inflamatuar sitokinler ve STAT3 sinyal yolunun aktivasyonu, LGLL klonlarının otoimmünite gelişimine katkıda bulunabileceği potansiyel mekanizmalardır.

LGLL Hastalarının Tedavisinde Kullanılan İmmünsüpresif İlaçlar

Kaynaklara göre, LGLL hastalarının tedavisinde kullanılan başlıca immünosüpresif ilaçlar şunlardır:

• Siklofosfamid: Genellikle günde 100 mg dozunda kullanılır ve 1 yıldan fazla verilmemesi önerilir [1].
• Metotreksat: Genellikle haftada 10 mg/m2 dozunda kullanılır [2].
• Siklosporin A: Genellikle günde 3 mg/kg dozunda kullanılır [2].

Bu ilaçlar genellikle tek başına kullanılır ve yanıt oranları %38 ile %75 arasında değişir [2].

İlaç Seçimi

Hangi ilacın kullanılacağı, hastanın bireysel özelliklerine ve altta yatan durumuna bağlıdır:

• Siklofosfamid veya siklosporin: Anemisi olan hastalar, özellikle PRCA'lı olanlar için daha uygun olabilir [1].
• Metotreksat: Romatoid artriti olan hastalar için uygun bir seçenektir, çünkü hem LGLL hem de RA'da etkilidir [1].

Tedavi Yanıtı ve Direnç

• Tedaviye yanıt genellikle 4 aylık tedaviden sonra değerlendirilir [1].
• Bir ilaca yanıt alınamaması durumunda, başka bir ilaca geçilmesi önerilir [1].
• Üç ana immünosüpresif ilaca dirençli hastalarda alemtuzumab, bendamustin ve purin analogları gibi diğer ilaçlar denenebilir [3].

Kaynaklar ayrıca, LGLL tedavisinde JAK inhibitörleri, sitokin hedefleme ve hipometile edici ajanlar gibi yeni ve hedefe yönelik tedavilerin geliştirilmekte olduğunu belirtmektedir [4, 5].

LGLL Tedavisinde JAK İnhibitörlerinin Rolü

LGLL, genellikle iyi huylu bir hastalık seyri gösterse de, hastaların yaklaşık yarısı sonunda semptomatik sitopeniler veya ilişkili otoimmün belirtiler nedeniyle tedaviye ihtiyaç duyar. Geleneksel tedaviler arasında siklofosfamid, metotreksat ve siklosporin gibi immünosüpresif ilaçlar yer almaktadır, ancak bunlar genellikle yan etkilere neden olur ve uzun vadeli hastalık kontrolünü sağlayamayabilir.

Son yıllarda, LGLL patogenezinde JAK-STAT sinyal yolunun rolünün daha iyi anlaşılması, bu yolu hedefleyen terapötik ajanların geliştirilmesine yol açmıştır. JAK inhibitörleri, JAK ailesindeki tirozin kinazları inhibe ederek STAT proteinlerinin fosforilasyonunu ve aktivasyonunu önler.

Ruxolitinib:

Ruxolitinib, JAK1 ve JAK2'yi inhibe eden bir JAK inhibitörüdür ve refrakter/relaps LGLL hastalarının tedavisinde umut vadeden sonuçlar göstermiştir. Kaynaklar, ruxolitinibin etkinliğini destekleyen birkaç çalışma sunmaktadır:

• Bir faz 2 klinik çalışmasında, ruxolitinib ile tedavi edilen refrakter/relaps LGLL'li 20 hastada %55 genel yanıt oranı ve %30 tam yanıt oranı gözlenmiştir. İlginç bir şekilde, STAT3 mutasyon durumu, mutasyonu olan hastalarda 14 aylık olaydan arınmış sağkalımın %100 olmasına kıyasla, mutasyon olmayanlarda %40 olmasıyla olaydan arınmış sağkalımın öngörücüsüydü.
• 21 refrakter/relaps hastayı içeren bir başka çalışmada, ruxolitinib %85'lik bir genel yanıt oranı sağlamıştır.
• Kaynaklar ayrıca, ruxolitinibin LGLL'de JAK/STAT'a bağlı inflamatuar kaskadları baskılayarak klinik yanıtları desteklediğini gösteren bir çalışma da sunmaktadır.

Bu sonuçlar, ruxolitinibin refrakter/relaps LGLL için en iyi ikinci basamak tedavi seçeneklerinden biri olarak kabul edilmesine yol açmıştır.

Tofacitinib:

Tofacitinib, JAK3'ü inhibe eden bir JAK inhibitörüdür ve RA ile ilişkili LGLL'li hastalarda kısmi etkinlik göstermiştir, ancak önemli toksisite ile birliktedir.

JAK İnhibitörlerinin Geleceği:

JAK inhibitörleri, LGLL tedavisinde umut vadeden bir gelişmeyi temsil etmektedir, ancak uzun vadeli etkinliklerini ve güvenliklerini değerlendirmek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır. Özellikle, JAK inhibitörlerinin diğer tedavilerle kombinasyon halinde optimal kullanımını belirlemek için çalışmalara ihtiyaç vardır.

Kaynaklarda, LGLL tedavisi için gelecekteki yönleri ele alan diğer önemli noktalar şunlardır:

• Kişiselleştirilmiş Tıp Yaklaşımı: LGLL patogenezine dahil olan çoklu yollar ve hastalığın klonal heterojenliği göz önüne alındığında, bir JAK-STAT inhibitörü ile bir sitokin hedefleyen ajanı birleştiren çoklu ilaç yaklaşımının, kişiselleştirilmiş bir tedavi yaklaşımına dayalı olarak etkili olması muhtemeldir.
• Yeni Tedavi Hedefleri: Tek hücreli ve uzamsal transkriptomik çalışmalar gibi yeni veri setleri tarafından sağlanan ayrıntılı moleküler karakterizasyonun, LGLL'ye özgü yeni terapötik hedefler ve stratejiler ortaya çıkarması muhtemeldir.

Sonuç olarak, JAK inhibitörleri, LGLL tedavisi için umut vadeden bir yeni tedavi seçeneği sunmaktadır. Özellikle ruxolitinib, refrakter/relaps hastalıkta önemli etkinlik göstermiştir. Bununla birlikte, JAK inhibitörlerinin uzun vadeli etkinliğini ve güvenliğini ve diğer tedavilerle kombinasyon halinde optimal kullanımını belirlemek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.